Харківському міському голові
Терехову І. О.
від _______________________
тел. 000-000-00-00
від _______________________
тел. 000-000-00-00
индекс 00000, м. Харків, вул. ___________, 00
ЗАЯВА
Прошу Вас надати дозвіл на розробку проекту землеустрою, щодо відведення земельної ділянки по вул. __________, 00, для обслуговування житлового будинку, господарських будівель та споруд (у тому числі самочинно побудованих прибудов літ. «а4», літ. «а7», веранда літ. «а3», гараж літ. «Ч», сарай літ. «Е», літ. «Ю», прибудов переобладнаних з літньої кухні літ. «а5», літ. «а6» до житлового будинку літ. «А-1», приміщення 1-4, переобладнаного з підсобного в житлове).
00.00.0000 р. ___________________
___________________