Харківському міському голові
Терехову І. О.
від _______________________
тел. 000-000-00-00
від _______________________
тел. 000-000-00-00
від _______________________
тел. 000-000-00-00
индекс 00000, м. Харків, вул. ___________, 00
ЗАЯВА
Просимо Вас надати дозвіл на збереження самочинно збудованих: гараж літ. «Ч», сарай літ. «Е», літ. «Ю», прибудов літ. «а4», літ. «а7», «а8» до житлового будинку літ. «А-1», а також самочинно переобладнаних приміщень «а5», літ. «а6», що знаходяться за адресою: м. Харків, вул. __________, 00.
Цією заявою надаємо згоду та забов’язуємося нести всі витрати та ризики, пов’язані з оформленням самочинного будівництва.
Вимоги про відшкодування збитків, пов’язаних із можливою відмовою у збереженні об’єктів відсутні.
00.00.0000р. ________________________
________________________
________________________